En arbetstagare dog och en annan skadades medan de monterade betongelement

Bild 1. Elementställning som har fallit, betongelement som har fallit och vertikalt monterade element för bullervallar. (Bild: polisens bildarkiv)

Arbetstagare A avled och arbetstagare B skadades medan de monterade element av betong för bullervall (bild 1) med hjälp av en mobilkran.

Elementställningen (bild 2) hade lyfts på plats innan morgonens första elementlast. Lastbilen hämtade elementen till byggarbetsplatsen, vanligtvis tre eller fyra element åt gången så att en del av lasten, vanligtvis två eller tre element, tillfälligt lagrades i elementställningen medan lastens sista element placerades direkt på det slutliga stället, d.v.s. bullervallen. Nu var det sista elementet i lasten som skulle monteras på bullervallen inte det rätta för att monteras på bullervallen, utan istället måste även det tillfälligt lagras i elementställningen, där tre element redan lagrades tillfälligt. 

Kranen lyfte elementet till den plats som byggarna angav, cirka 80 centimeter från de tre elementen i elementställningen till det näst sista mellan kammarna med gummiskydd. I detta skede var arbetstagare A på marken och arbetstagare B på elementställningens arbetsnivå och började spänna fästningsutrustningen med hjälp av ett verktyg. Lasten lättades så att lyftkedjan kunde tas loss. Arbetstagare A började ta loss lyftkedjan från elementen genom att ställa sig i utrymmet på ca 80 centimeter mellan elementen. Han placerade en stege av aluminium vertikalt mot elementställningen vid punkten för lyftkedjan som var på elementställningens sida. I detta skede stod arbetstagare A på marken bredvid stegen, mellan elementen. Samtidigt började elementställningen rotera och ställningen samt tre element började falla mot det nyss fastspända elementet. Kranföraren minskade lyftet av elementet, elementet föll och samtidigt började de tre lagrade elementen falla och arbetare B hoppade ner från elementställningen och arbetare A blev under dem.

Bild 2. Elementställning som har fallit. (Inspektörens bildarkiv)

Orsaker till olyckan

Arbetsledaren och arbetstagarna A och B som deltog monteringsarbetet av elementen hade inte tillräcklig praktisk erfarenhet av montering och hantering av element, och de som var involverade i elementmonteringen hade inte fått tillräcklig inskolning. Den främsta orsaken till olyckan var felaktig tillfällig förvaring av elementen i en elementställning som var för liten. Det fanns inga bruksanvisningar för elementställningen på byggarbetsplatsen. Elementställningen och elementen saknade björnstockar. Elementen placerades vid ändarna av elementställningen när de borde ha monterats från mitten mot kanterna och på båda sidorna av elementställningen. Bullervallens betongelement var stora och tunga och det fanns inga produktspecifika instruktioner från elementtillverkaren om förvaring av elementen.

Enligt den ursprungliga arbetsplanen skulle elementen monteras direkt från lasten utan tillfällig förvaring. Planen ändrades så att elementen lagrades tillfälligt i elementställningen på byggarbetsplatsen. De faror som orsakades av ändringen hade inte beaktats i byggarbetsplatsens säkerhetsplanering.

Hur borde man ha agerat?

När element hanteras måste arbetsgivaren se till att elementtillverkarens produktspecifika bruksanvisningar finns på byggarbetsplatsen. Arbetsgivaren måste se till att om element måste lagras tillfälligt på byggarbetsplatsen måste de lagras i enlighet med kraven för respektive element. När element lagras i elementställningar måste man se till att bruksanvisningen för elementställningen finns på byggarbetsplatsen. Arbetsgivaren måste säkerställa arbetsledarnas och arbetstagarnas kompetens med tillräcklig inskolning. Arbetsgivaren måste också övervaka arbetsförhållandena samt arbetsmetodernas säkerhet och ingripa i eventuella brister. 

Vad borde ha gjorts för att förhindra olyckan?

Byggherre

Byggherren hade inte kontrollerat att huvudentreprenören hade gjort en elementmonteringsplan. Byggherren ska kontrollera att huvudentreprenören har gjort de planer som avses i § 10 och 11 i Statsrådets förordning om säkerheten vid byggarbeten, där t.ex. lagring, lyft och installation av element, formar och andra stora strukturer har beaktats. Vid elementbyggande ska den ansvariga konstruktionsplaneraren sörja för att projektbeskrivningen och specialbeskrivningarna i planerna är okontroversiella med tanke på monteringens säkerhet och att de bildar en helhet som uppfyller de arbetssäkerhetskrav som ställs på genomförande av elementbyggande.

Lagstiftning:
Arbetarskyddslag (738/2002 §) 52 §
Statsrådets förordning om säkerheten vid byggarbeten (205/2009) 9 §

Leverantör av elementställningen

Vid valet av elementställningen hade leverantören av ställningen inte på tillräckligt sätt säkerställt att ställningen var lämplig och säker att använda på byggarbetsplatsen, d.v.s. uppfyllde kraven på arbetssäkerhet. Leverantören av ställningen hade inte tagit reda på de förhållanden under vilka den elementställning som han valde var avsedd att användas på byggarbetsplatsen. Att ta reda på dessa förhållanden har varit en av nyckelfaktorerna för att bedöma ställningens lämplighet. Leverantören av ställningen hade levererat en elementställningen som huvudsakligen används på rak betongytan i fabrikshall för användning på grusunderlag, och elementställningen har inte åtföljts av viktiga björnstockar som ökar stabiliteten och förhindra att ställningen sjunker. Ställningen har inte levererats till byggarbetsplatsen i enlighet med kraven på arbetssäkerhet, och ställningen som sådan har inte varit lämplig och säker att använda för dess avsedda användning. Ställningen har inte heller åtföljts av bruksanvisningar, som genom att följas kunde ha ökat ställningens säkerhet. Leverantören av ställningen borde ha sett till bruksanvisningarna var med.

Den som vidareöverlåter en teknisk anordning som släppts ut på marknaden ska säkerställa att anordningen med tanke på säkerheten överensstämmer med kraven på samma sätt som när den släpptes ut på marknaden. Det ska dessutom säkerställas att adekvata finsk- och svenskspråkiga anvisningar följer med anordningen. Ovanstående bör också beaktas när en teknisk anordning som används säljs, hyrs och på annat sätt överlämnas.

Lagstiftning: 
Lag om vissa tekniska anordningars överensstämmelse med gällande krav (1016/2004) 9 §, 10 §
Arbetarskyddslag (738/2002 §) 8 §, 10 §, 41 §, 52 §, 56 §
Statsrådets förordning om säkerheten vid byggarbeten (205/2009) 14 §

Huvudgenomföraren

Element av betong för bullervall hade installerats på byggarbetsplatsen. Huvudgenomföraren hade inte utarbetat en monteringsplan för elementen.

På arbetsledarens initiativ hade en elementställning anskaffats till byggarbetsplatsen för tillfällig lagring, men varken arbetsledaren eller arbetstagarna hade kännedom om dess lämplighet för ifrågavarande lagring. Det fanns inga bruksanvisningar för elementställningen på byggarbetsplatsen. Arbetsplatschefen och arbetsledaren hade försummat sin skyldighet att säkerställa ställningens säkerhet och lämplighet för det avsedda användningsändamålet. 

Ingen ibruktagningskontroll hade gjorts för elementställningen, och dess säkerhet eller lämplighet för det avsedda användningen hade inte heller kontrollerats. Arbetsledaren hade endast gjort en visuell kontroll av ställningen, och då hade han inte lagt märke till att björnstockarna saknades. Arbetsledaren hade inte i detta skede förutsättningar för att bedöma ställningens lämplighet för den avsedda arbetsuppgiften, eftersom han inte hade fått tillräcklig inskolning. Björnbockar som placeras på elementställningens stödfötter skulle ha ökat elementställningens stabilitet. Lämpligheten för elementställningen som användes för tillfällig lagring för arbetsuppgiften i fråga under förhållandena vid byggarbetsplatsen hade inte kontrollerats med tillräcklig noggrannhet. 

Arbetsgivaren som verkar som huvudgenomförare måste se till att monteringen av element för bullervall planeras skriftligt och utförs på ett sådant sätt att det inte medför fara för de arbetstagare som arbetar på platsen. I den skriftliga monteringsplanen för elementen ska tillverkarens produktspecifika anvisningar beaktas, och planen ska vara godkänd av planerarna. Elementmonteringsplanerna ska vara klara och ska gås igenom med monteringsarbetarna innan monteringsarbetet av elementen fortsätter.

Lagstiftning:
Arbetarskyddslag (738/2002 §) 8 §, 10 §, 52 §
Statsrådets förordning om säkerheten vid byggarbeten (205/2009) 10 §, 11 §, 37 §, 38 §, 39 §, 40 §, 41 §, 44 §

Huvudgenomföraren som verkade som arbetsgivare hade inte gett tillräckligt inskolning eller handledning till arbetsledningen och arbetstagarna gällande elementbygge och användning av elementställningen, eftersom det fanns brister i den tillfälliga lagringen av elementen i elementställningen och elementställningen till sin storlek inte var tillräcklig för tillfällig lagring. Arbetsgivaren hade inte skött om sina skyldigheter gällande inskolning och övervakning. Arbetsplatschefen hade inte skött om att arbetsledaren hade tillräckliga förutsättningar för att uppfylla sina egna inskolnings- och övervakningsskyldigheter.

Arbetsgivaren måste bistå sina arbetstagare med handledning i arbetet samt tillräcklig information och anvisningar om elementbyggets faror och bekämpning av dessa. Dessutom ska arbetsgivaren se till att arbetstagarna blir tillräckligt introducerade i anvisningarna av elementens leverantör, elementbyggets olika arbetsskeden, arbetsmetoder såsom lagring, lyft, montering, säker användning av arbetsredskap samt säkra arbetssätt. I elementbyggande måste detaljerad undervisning och handledning utföras i enlighet med den arbetsmetod som används, innan ett nytt jobb och en arbetsuppgift påbörjas, när arbetsuppgifterna ändras samt innan nya arbetsredskap och arbetsmetoder införs. Undervisningen och handledningen ska kompletteras vid behov.

Lagstiftning:
Arbetarskyddslag (738/2002) 14 §, 52 §
Statsrådets förordning om säkerheten vid byggarbeten (205/2009) 3 §, 41 §, 44 §

Elementen som lagrades tillfälligt i elementställningen på byggarbetsplatsen hade storleken 5990 mm x 4250 mm x 170 mm, vikt 11,7 tn/st., totalt 2 st.och 3990 mm x 4250 mm x 170 mm, vikt 8,7 tn,1 st. och de lagrades så att elementfacket låg direkt på marken och inga björnbockar fanns under elementfacken och elementen. Elementen vilade inte heller på elementfackets ben och höll således inte på något sätt elementpaketet på plats. Tre element placerades på ena sidan i den ena änden av elementfacket. Tillverkarens produktspecifika anvisningar om lagring av elementen samt elementfackets bruksanvisningar saknades på byggarbetsplatsen. Elementfacket hade uppenbarligen modifierats från sin ursprungliga form eftersom spår av brännoperationer var synliga i elementfacket.

Huvudgenomföraren måste se till att tillverkarens produktspecifika anvisningar följs vid lagring av elementen. Elementfacket bruksanvisningar måste finnas på byggarbetsplatsen. Elementens lagringsfack måste vara säkert, lämpligt för elementen i fråga och tillräckligt stabil. Säker användning av lagringsfacket måste säkerställas då förhållanden förändras och elementen flyttas. Innan elementen lyfts och flyttas måste det konstateras att elementens kondition är ändamålsenlig och att de inte har blivit skadade av transporten eller flytten. Det måste finnas en väg som man kan gå upp för från lagringsfacket. Elementen måste fästas i lagringsfacket i enlighet med tillverkarens anvisningar. Om anvisningarna saknas måste de anskaffas eller utarbetas.

Lagstiftning:
Arbetarskyddslag (738/2002) 8 §, 32 §, 35 §, 41 §, 49 §, 52 §
Statsrådets förordning om säkerheten vid byggarbeten (205/2009) 14 §, 38 §, 41 §

Enligt arbetsplatschefen, i motsats till den ursprungliga arbetsfasspecifika arbets- och kvalitetsplanen, hade tillfällig lagring av element beaktats i inskolningen, men detta hade inte dokumenterats.

Huvudgenomföraren och arbetsgivaren som ansvarar för elementmonteringen se till att elementen lyfts och monteras enligt monteringsplanen. Om man blir tvungen att avvika planen eller anvisningarna måste man i elementbygget bedöma ändringens inverkan på arbetets säkerhet. Ändringen måste bli godkänd av den som utarbetat planen innan arbetet fortsätter.

Lagstiftning:
Arbetarskyddslag (738/2002) 8 §, 32 §, 35 §, 49 §, 52 §
Statsrådets förordning om säkerheten vid byggarbeten (205/2009) 39 §